La thérapie systémique pour adultes

Dans sa première évaluation d’une procédure de psychothérapie, l’Institut pour la qualité et l’efficacité des soins de santé (IQWiG) a examiné si la thérapie systémique offre des avantages chez les adultes. Le rapport final est maintenant disponible.

Les procédures de psychothérapie dans l’enquête méthodologique

Selon ce rapport, les données d’études disponibles sur l’anxiété et les troubles obsessionnels compulsifs et sur la schizophrénie indiquent un bénéfice par rapport à l’absence de traitement. Par rapport à la fourniture de conseils et d’informations, les données relatives à l’anxiété et aux troubles obsessionnels compulsifs ne montrent qu’une indication de bénéfice, et par rapport à la psychothérapie, les résultats sont même défavorables à la thérapie systémique. Le manque de données sur les événements indésirables rend impossible une évaluation globale des avantages et des inconvénients.

Large éventail de concepts et de techniques

La thérapie systémique est une forme de thérapie extrêmement diverse. Cela s’applique aussi bien aux concepts théoriques qu’aux techniques utilisées. La thérapie systémique peut donc consister à ne pas s’intéresser à la personne ou au symptôme individuel, mais au contexte dans lequel il se produit. L’accent est alors mis sur les relations d’une famille ou d’un groupe qui maintient un système.

En utilisant diverses techniques, on tente, entre autres, de remettre en question les interactions et les structures qui favorisent les symptômes, les tentatives de solutions dysfonctionnelles et les récits familiaux limitatifs, et de les contrer par de nouvelles interactions qui sont développées avec le patient. Idéalement, le système peut être modifié de manière à ce que le symptôme ne soit plus “nécessaire”. La procédure est désormais utilisée à la fois en ambulatoire et en hospitalisation et n’est pas limitée à un cadre particulier. Il existe à la fois une thérapie individuelle systémique et une thérapie de couple ou de groupe.

L’IQWiG évalue pour la première fois les procédures de psychothérapie

La thérapie systémique n’est pas encore un service fourni par les caisses d’assurance maladie légales. Jusqu’à présent, les fonds SHI n’ont remboursé que la psychothérapie analytique, la psychothérapie basée sur la psychologie de la profondeur et la thérapie comportementale (“procédures de lignes directrices”). La thérapie systémique a été reconnue scientifiquement en 2008 par le Conseil scientifique consultatif pour la psychothérapie du Comité mixte fédéral (G-BA). Cependant, pour être inclus dans le catalogue des prestations de SHI, les prestations doivent également être prouvées. C’est pourquoi le Comité mixte fédéral a chargé l’Institut d’évaluer les avantages et les inconvénients de la thérapie systémique chez les adultes. La comparaison devait être faite à la fois avec d’autres interventions et sans aucun traitement.

Dans leur recherche, les chercheurs ont trouvé un nombre relativement élevé d’études qui examinaient la thérapie systémique. Toutefois, seuls certains d’entre eux ont pu être inclus dans l’évaluation. L’une des raisons de cette situation est que leurs soi-disant populations d’étude ne correspondaient pas aux questions de la commission, par exemple, lorsque les essais ne portaient pas sur des malades mentaux, mais sur des femmes enceintes qui essayaient de réduire leur anxiété avant la naissance en utilisant une thérapie systémique. Dans la plupart des cas, les essais étaient relativement petits : le plus important comptait 326 patients randomisés, le second 209. Bien qu’un total de 42 essais correspondent aux questions du rapport, seuls 33 ont fourni des données utilisables.

Problèmes et lacunes dans la conduite des essais

En raison du type de thérapie, les essais sont ouverts, non en aveugle. Dans le cas de la psychothérapie, les thérapeutes savent naturellement quel type de thérapie ils mènent. Dans une grande partie des essais inclus dans les essais, les chercheurs ont également constaté que la manière dont ils ont été menés n’était pas suffisamment décrite pour leur permettre d’évaluer la qualité des essais. Entre autres choses, il n’était pas toujours évident de savoir si l’affectation aléatoire des participants à l’un des bras de l’étude était cachée (dissimulation de l’affectation).

IQWiG a combiné les résultats des essais dans neuf “domaines de troubles” au total : anxiété et troubles obsessionnels compulsifs, démence, troubles dépressifs, troubles alimentaires, troubles mixtes, maladies physiques, troubles de la personnalité, schizophrénie et troubles psychotiques affectifs, et troubles liés à la consommation de substances (dépendance, abus).

En partie en raison des lacunes méthodologiques décrites ci-dessus, il a été possible de tirer un “indice” des données dans leur ensemble, pour tous les paramètres, pour deux domaines de troubles, et pour cinq autres, il s’agissait d’un “indice”. Les scientifiques n’ont pu identifier ni les avantages ni les inconvénients de la thérapie systémique dans la démence ou les troubles de la personnalité. Soit il n’y avait pas de données, soit elles ne montraient pas de différences (pertinentes).

Quel est le bénéfice d’une thérapie systémique ?

Il y a une indication de bénéfice dans chaque cas pour l’anxiété et les troubles obsessionnels compulsifs et pour la schizophrénie, mais cela ne s’applique qu’à la comparaison avec “aucun traitement”. Par rapport à la fourniture de conseils et d’informations, les données concernant l’anxiété et les troubles obsessionnels compulsifs ne montrent qu’une indication de bénéfice, et par rapport à la psychothérapie, les résultats sont même défavorables à la thérapie systémique (indication de bénéfice moindre).

Dans le cas de la schizophrénie, il y a un manque de données permettant la comparaison avec d’autres méthodes psychothérapeutiques, et par rapport au conseil et à la fourniture d’informations, aucun bénéfice ou dommage ne peut être tiré des résultats des études disponibles. Pour les cinq autres domaines de troubles (troubles dépressifs, troubles alimentaires, troubles mixtes, troubles physiques, troubles liés à la consommation de substances), les données fournissent la preuve d’un bénéfice dans une ou plusieurs comparaisons.

Seules quatre des 42 études incluses étaient d’une telle qualité de conception et ont indiqué que la certitude des résultats de l’étude n’est pas réduite. “Malheureusement, ce que nous voyons ici semble être typique de la recherche psychothérapeutique”, déclare Stefan Sauerland, chef du département des interventions non médicamenteuses de l’IQWiG. “Malheureusement, les normes internationales n’ont pas encore été établies ici.”

Cela s’applique en particulier à la gestion des événements indésirables, qui incluent également les effets secondaires de la thérapie. Des effets indésirables sont également à prévoir dans les procédures psychothérapeutiques. Les experts l’ont notamment souligné dans le cadre de la procédure de commentaires. Cependant, les événements indésirables n’étaient pas représentés dans les études évaluées sur la thérapie systémique. Nous ne pouvons donc faire aucune déclaration ici, et il n’est pas non plus possible de mettre en balance le bénéfice établi et le préjudice éventuel”, se plaint M. Sauerland. “Les études sur les interventions non médicamenteuses peuvent, à certains égards, être plus difficiles que les essais de médicaments, par exemple dans le cas de l’aveuglement.